แม้ว่าสถานการณ์ COVID-19 ในประเทศไทย กำลังเริ่มผ่อนคลายลงตามลำดับ และที่ผ่านมาผู้ป่วยวิกฤตในประเทศไทยมีจำนวนน้อยมากเมื่อเทียบกับหลายๆ ประเทศ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อ COVID-19 ถือเป็นข้อมูลที่แพทย์และบุคคลากรที่เกี่ยวข้องควรตระหนัก เพื่อเตรียมความพร้อมในกรณีที่จำเป็นต้องดูแลผู้ป่วยเหล่านี้
โดยเมื่อวันที่ 28 เมษายน 2563 คณาจารย์จากกลุ่มวิชาอาหารและโภชนาการ สาขามนุษยนิเวศศาสตร์ มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช ได้เข้าร่วมฟังสัมมนาออนไลน์ (Webinar) เกี่ยวกับการดูแลด้านโภชนาการของผู้ติดเชื้อ COVID-19 ในหัวข้อ “Implication on nutrition therapy: How to optimize nutrition on the road to recovery?” จัดโดยบริษัท Fresenius Kabi โดยมีผู้เชี่ยวชาญมาให้การบรรยายจำนวน 3 ท่าน ได้แก่
- Elisabeth De Waele (Vrije Universiteit Brussel, Belgium)
- Martin Brodsky (Johns Hopkins University School of medicine, USA)
- Michael Hiesmayr (Medical University of Vienna)
สาระสำคัญที่ได้จากการฟังบรรยายสามารถสรุปได้ ดังนี้
แม้ผู้ติดเชื้อ COVID-19 กลุ่มที่มีอาการรุนแรงจากภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute Respiratory Distress Syndrome; ARDS) และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น จะผ่านพ้นภาวะวิกฤต (Post ICU Phase) ได้แล้ว อย่างไรก็ตามยังคงต้องมีการเฝ้าระวัง และดูแลอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องของอาหารสำหรับผู้ป่วย ซึ่งนักกำหนดอาหาร หรือนักโภชนาการประจำโรงพยาบาลสามารถร่วมมือกับแพทย์ในการกำหนดอาหารที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายได้
โดยความต้องการอาหารสำหรับผู้ติดเชื้อ COVID-19 ได้มีคำแนะนำเกี่ยวกับการให้พลังงานและโปรตีนแก่ผู้ติดเชื้อ COVID-19 แบ่งตามภาวะของผู้ป่วย 4 ระดับ ดังนี้
- ภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ (Septic Shock) ผู้ป่วยที่มีค่าความดันเลือดแดงเฉลี่ย ต่ำกว่า 65 มิลลิเมตรปรอท (MAP ≤ 65 mmHG) และ/หรือ ค่าแลกเตทในซีรัม มากกว่า 2 มิลลิโมลต่อลิตร (Lactate ≥ 2 mmol/ L) ไม่ต้องให้อาหารแก่ผู้ป่วยในระยะนี้
- ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (Sepsis) ผู้ป่วยที่มีระดับค่าคะแนน The Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) ตั้งแต่ 2 คะแนนขึ้นไป สามารถให้อาหารแก่ผู้ป่วยได้ โดยจะต้องค่อยๆ เพิ่มปริมาณการให้พลังงาน และโปรตีนอย่างเหมาะสม โดยการไล่ระดับขึ้นให้ได้ตามที่กำหนดไว้ “ภายในวันที่ 4” ของการให้โภชนบำบัด ตามเป้าหมายดังนี้
- พลังงาน : ผู้ป่วยควรได้รับพลังงาน 100% ของความต้องการพลังงานขณะพัก (REE) ซึ่งวัดได้ด้วยวิธี Indirect calorimetry
- โปรตีน : ผู้ป่วยควรได้รับโปรตีนที่ 1.3 g/kg/day
- วิตามินและแร่ธาตุ : ผู้ป่วยควรได้รับวิตามิน และแร่ธาตุในปริมาณที่ร่างกายต้องการเท่านั้น
- ภายหลังพ้นภาวะวิกฤต (Post ICU Phase) :
- พลังงาน : ผู้ป่วยควรได้รับพลังงาน 125% ของความต้องการพลังงานที่คำนวณได้จากสูตรสมการ หรือ ความต้องการพลังงาน 125% ของพลังงานที่วัดได้ด้วยวิธี Indirect calorimetry หรือ 30 Kcal/kg/day
- โปรตีน : ผู้ป่วยควรได้รับโปรตีนจากอาหารที่ 1.5 – 2.0 g/kg/day โดยอาจพิจารณาให้ผ่านวิธี Enteral Nutrition (EN) Oral Nutrition Supplements (ONS) หรือ Protein Supplements
- วิตามินและแร่ธาตุ : ผู้ป่วยควรได้รับวิตามิน และแร่ธาตุในปริมาณที่ร่างกายต้องการเท่านั้น
- อาหารเสริม : ให้อาหารเสริมแก่ผู้ป่วย เมื่อมีความจำเป็นเท่านั้น
ข้อควรระวัง ! อุปสรรคต่อการรับอาหารในผู้ป่วยหลังถอดเครื่องช่วยหายใจ (Post-extubation)
ในผู้ติดเชื้อ COVID-19 กลุ่มที่ต้องมีการใช้เครื่องช่วยหายใจนั้น อาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดการบาดเจ็บของกล่องเสียงภายหลังการถอดเครื่องช่วยหายใจได้ (Laryngeal Injury Post-extubation) ตัวอย่างของอาการดังกล่าว ได้แก่ Dysphonia (ร้อยละ 76) Dysphagia (ร้อยละ 49) Laryngeal dyspnea (ร้อยละ 23) และ Stidor (ร้อยละ 23) รวมไปถึงอาการปวดที่พบมากถึงร้อยละ 76 การเกิดอาการเหล่านี้ถือเป็นเรื่องที่พบได้ทั่วไปในผู้ป่วยที่ถอดเครื่องช่วยหายใจ และยังไม่มีแนวทางการประเมิน หรือแนวทางการจัดการที่แน่ชัดในปัจจุบัน
แต่กับภาวะ Dysphagia หรือ ภาวะกลืนลำบากนั้น ถือเป็นอาการสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการรับอาหารของผู้ป่วย โดยเป็นภาวะที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดความผิดปกติในการกลืนอาหาร ทำให้กลืนสิ่งต่างๆ ได้ลำบาก หรือมีอาการเจ็บ ไอ สำลัก และอาจรู้สึกคล้ายมีอาหารติดอยู่ในลำคอหรือหน้าอกได้อีกด้วย ซึ่งภาวะดังกล่าวถือเป็นอุปสรรคต่อการให้อาหารปกติทางปาก และอาจทำให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
ดังนั้น การทดสอบการกลืน ( Swallowing Screen) ภายหลังถอดเครื่องช่วยหายใจจึงเป็นสิ่งสำคัญ สามารถทดสอบได้โดยการให้ผู้ป่วยกลืนน้ำ 90 มิลลิลิตร (Water Swallow Tests ; WST) ซึ่งทำได้ภายใน 24 ชั่วโมงภายหลังถอดเครื่องช่วยหายใจ โดยพบว่าการปล่อยผู้ป่วยไว้นานเกิน 4 วัน ก่อนทำการทดสอบอาจก่อให้เกิดอาการสำลักได้มากขึ้น
เป้าหมายในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ Dysphagia คือ ให้ผู้ป่วยสามารถกลืนอาหารได้อย่างปลอดภัย รับประทานอาหารทางปากได้ และคงทักษะในการกิน และกลืนอาหารทางปาก โดยระดับความข้นหนืดของอาหาร (Food consistency) ควรเป็นของเหลวที่มีระดับความข้นหนืดเล็กน้อย (Slightly thick liquids) ซึ่งจะช่วยลดโอกาสการสำลักได้มากกว่าการให้ของเหลวที่ไม่มีความข้นหนืดเลย (Thin liquids) แต่ในกรณีที่ไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้ ให้พิจารณาวิธีการให้อาหารทางเลือกอื่นๆ เช่น การใส่สายอาหารผ่านทางรูจมูกไปสู่กระเพาะอาหาร (NGT) เป็นต้น
- ภายหลังออกจากโรงพยาบาล (Post Hospital Discharge) :
ผู้ป่วยที่เตรียม หรือหลังออกจากโรงพยาบาล มีแนวทางการให้โภชนบำบัด ดังนี้
- พลังงาน : ผู้ป่วยควรได้รับพลังงาน 150% ของความต้องการพลังงานที่คำนวณได้จากสูตรสมการ หรือ ความต้องการพลังงาน 150% ของพลังงานที่วัดได้ด้วยวิธี Indirect calorimetry หรือ 35 Kcal/kg/day
- โปรตีน : ผู้ป่วยควรได้รับโปรตีนจากอาหาร 2.0 – 2.5 g/kg/day โดยอาจพิจารณาให้ผ่านวิธี Enteral Nutrition (EN) Oral Nutrition Supplements (ONS) หรือ Protein Supplements
ข้อควรคำนึงก่อนให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล
ข้อควรระวังเรื่องอาหารที่ควรพิจารณาก่อนปล่อยให้ผู้ป่วยกลับบ้าน คือ ความสามารถในการรับประทานอาหารด้วยตัวเองของผู้ป่วย ซึ่งควรเริ่มการประเมินนับตั้งแต่ผู้ป่วยพ้นจากภาวะวิกฤต (Post ICU Phase) โดยสิ่งที่ควรคำนึง ได้แก่ ลักษณะของอาหารที่ได้รับ เช่น การรับประทานอาหารทางปาก หรือใช้สายให้อาหาร (EN, PN) และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia) หรือผลข้างเคียงต่อไต ซึ่งมีโอกาสพบได้มากในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวก่อนเกิดการติดเชื้อ COVID-19 นอกจากนั้น ก่อนจะให้ผู้ป่วยกลับบ้าน ควรแน่ใจว่าผู้ป่วยสามารถดูแลตัวเองในด้านการบริโภคอาหารได้ โดยผ่านการประเมินคุณสมบัติ ดังนี้
- ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารครบ 3 มื้อได้เองโดยปราศจากคนช่วย
- ผู้ป่วยรู้จักการบริโภค Oral Nutrition Supplements (ONS)
- ผู้ป่วยสามารถบันทึกการรับประทานอาหาร และกิจกรรมต่างๆ ของตนเอง เพื่อเป็นประโยชน์ต่อการติดตามผลภายหลังการรักษา (Follow up)
การดูแล หรือฟื้นฟูสุขภาพร่างกายของผู้ป่วยที่หายจากการติดเชื้อ COVID-19 ให้กลับมาใช้ชีวิตได้เป็นปกติเหมือนเคยนั้น สิ่งแรกที่ควรคำนึง คือ การทำให้ผู้ป่วยสามารถกลับมารับประทานอาหารได้ตามปกติ เพื่อให้ร่างกายสามารถนำสารอาหารที่ได้รับไปใช้ในการฟื้นฟูร่างกาย และเสริมสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาใหม่ นอกจากอาหารแล้ว การมีสุขลักษณะที่ดี ไม่ว่าจะเป็น การสวมหน้ากากอนามัยเมื่อออกนอกบ้าน ล้างมือด้วยสบู่และน้ำบ่อยๆ กินอาหารปรุงสุกใหม่ๆ ก็เป็นสิ่งที่ไม่ควรลืม สุดท้ายนี้ขอขอบคุณ บริษัท Fresenius Kabi ผู้จัดการบรรยายผ่านทางระบบออนไลน์เพื่อให้ความรู้แก่บุคลากรทางการแพทย์ และผู้เกี่ยวข้องในสายงานด้านอาหารและโภชนาการ ทางสาขามนุษยนิเวศศาสตร์ หวังว่าผู้อ่านทุกท่านจะได้รับความรู้ที่เป็นประโยชน์ และสามารถนำไปปรับใช้เพื่อดูแลผู้ป่วย COVID-19 ได้ หากมีข้อสงสัยเพิ่มเติมสามารถสอบถามได้ที่ Facebook page ของสาขาวิชามนุษยนิเวศศาสตร์ มสธ.
ผู้จัดทำบทความ : อ.ดร.ภาวิณี อินทร์มณี อ.ปิยวรรณ วงศ์วสุ และ อ.วราลี จ้อยมาก
